Цефтриаксон: инструкция по применению

Вещество цефтриаксон

Латинское название вещества: Ceftriaxonum

Английское название: Ceftriaxone

Формула: C₁₈H₁₈N₈O₇S₃

Описание: Кристаллический порошок белого или желтоватого цвета, слегка гигроскопичный.

Растворимость: Свободно растворим в воде, слабо растворим в метаноле, очень слабо растворим в этаноле.

Соединения: Входит в состав лекарственных препаратов в форме натриевой соли (натрия трисесквигидрат, натрия гемигептагидрат).

Клинико-фармакологическая группа

Антибактериальные средства. Цефалоспорины.

Действие

Антибактериальное широкого спектра, бактерицидное.

Фармакодинамика

Цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия для парентерального введения.

Механизм действия. Бактерицидная активность обусловлена подавлением синтеза клеточной стенки. Цефтриаксон ацетилирует мембраносвязанные транспептидазы, нарушая перекрестную сшивку пептидогликанов, необходимую для обеспечения прочности и ригидности клеточной стенки.

В лабораторных условиях (in vitro) цефтриаксон активен в отношении аэробных, анаэробных, грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Он высокоустойчив к большинству β‑лактамаз (как пенициллиназ, так и цефалоспориназ), вырабатываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями.

Спектр действия

Цефтриаксон обычно активен в отношении следующих микроорганизмов.

Грамположительные аэробы

Стафилококки:

• золотистый стафилококк — Staphylococcus aureus (метициллиночувствительный),
• коагулазо-отрицательные стафилококки.

Стрептококки:

• пиогенный стрептококк — Streptococcus pyogenes (β‑гемолитический, группы A), 
• гемолитический стрептококк — Streptococcus agalactiae (β‑гемолитический, группы B),
• β‑гемолитические стрептококки (группы ни A, ни B), 
• стрептококк вириданс, или зеленящий — Streptococcus viridans, 
• стрептококк пневмонии — Streptococcus pneumoniae.

Устойчивы к цефалоспоринам, в том числе цефтриаксону: метициллиноустойчивые стафилококки, энтерококки (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium), листерии (Listeria monocytogenes).

Грамотрицательные аэробы

• Акинетобактерии — Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter anitratus (главным образом, A. baumannii)*,
• аэромонас гидрофила — Aeromonas hydrophila,
• фекальный щелочеобразователь — Alcaligenes faecalis, акалигенес одоранс — Alcaligenes odorans, алкалигеноподобные бактерии,
• боррелия Бургдорфера — Borrelia burgdorferi,  один из возбудителей болезни Лайма,
• буркхольдерии — Burkholderia cepacia,
• капноцитофаги — Capnocytophaga spp.,
• цитробактеры — Citrobacter diversus (в том числе C. amalonaticus), Citrobacter freundii*,
• кишечная палочка — Escherichia coli,
• энтеробактеры — Enterobacter aerogenes*, Enterobacter cloacae*, Enterobacter spp. (прочие)*,
• палочка Дюкрея — Haemophilus ducreyi, гемофильная палочка — Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae,
• гафнии — Hafnia alvei,
• клебсиеллы — Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae**,
• моракселлы — Moraxella catarrhalis (ранее называвшаяся Branhamella catarrhalis), Moraxella osloensis, Moraxella spp.(прочие),
• бактерия Моргана — Morganella morganii,
• неиссерии: гонококк — Neisseria gonorrhoeae, менингококк — Neisseria meningitidis,
• пастерелла мультоцида — Pasteurella multocida,
• плезиомонада — Plesiomonas shigelloides,
• протей — Proteus mirabilis, Proteus penneri*, Proteus vulgaris,
• псевдомонады — Pseudomonas fluorescens*, Pseudomonas spp. (прочие)*,
• провиденция — Providencia rettgeri, Providencia spp. (прочие),
• сальмонеллы — Salmonella typhi, Salmonella spp.(нетифоидные),
• серрации — Serratia marcescens, Serratia spp. (прочие),
• шигеллы — Shigella spp.,
• вибрионы — Vibrio spp.,
• иерсинии — Yersinia enterocolitica, Yersinia spp. (прочие).

* Некоторые изоляты этих видов устойчивы к цефтриаксону, главным образом, вследствие образования β‑лактамаз, кодируемых хромосомами.

** Некоторые изоляты этих видов устойчивы вследствие образования целого ряда плазмидо‑опосредованных β‑лактамаз.

Многие штаммы вышеуказанных микроорганизмов, полирезистентные к другим антибиотикам, таким как аминопенициллины, уреидопенициллины, цефалоспорины I и II поколений и аминогликозиды, чувствительны к цефтриаксону. Бледная трепонема — Treponema pallidum чувствительна к препарату in vitro и в экспериментах на животных. Клинические исследования показали, что цефтриаксон обладает хорошей эффективностью в отношении первичного и вторичного сифилиса. За очень небольшими исключениями, клинические изоляты синегнойной палочки — Pseudomonas aeruginosa устойчивы к цефтриаксону.

Анаэробы

• Бактероиды — Bacteroides spp. (желчечувствительные)*,
• клостридии — Clostridium spp. (кроме Clostridium difficile),
• палочка Плаута — Fusobacterium nucleatum, прочие фузобактерии — Fusobacterium spp.,
• пептококки — Gaffkya anaerobica (ранее называвшаяся Peptococcus),
• пептострептококки — Peptostreptococcus spp.

* Некоторые изоляты этих видов устойчивы к антибиотику из-за образования β‑лактамаз.

Устойчивы: многие штаммы β‑лактамазообразующих Bacteroides spp. (в частности, В. fragilis) и Clostridium difficile.

Чувствительность

Чувствительность можно определять диско-диффузионным методом или методом серийных разведений на агаре или бульоне, используя стандартную методику, подобную той, которую рекомендует Институт клинических и лабораторных стандартов (ИКЛС).

	Чувствительны	Умеренно чувствительны	Устойчивы
Метод разведений. Подавляющая концентрация, мг/л	≤8	16–32	≥64
Метод дисков (диск с 30 мкг цефтриаксона). Диаметр зоны задержки роста, мм	≥21	20–14	≤13

Для определения следует брать диски с цефтриаксоном, так как в исследованиях in vitro показано, что препарат активен в отношении отдельных штаммов, которые обнаруживают устойчивость при использовании дисков, предназначенных для всей группы цефалоспоринов.

Вместо стандартов ИКЛС для определения чувствительности микроорганизмов можно использовать и другие хорошо стандартизованные нормативы, например, Немецкого института стандартизации DIN (Deutsches Institut für Normung) и международные рекомендации ICS (International Collaborative Study), позволяющие адекватно интерпретировать состояние чувствительности.

Резистентность

Виды, которые могут приобретать устойчивость:

• Грамположительные аэробы: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis. Все метициллин-устойчивые стафилококки устойчивы к цефтриаксону. 
• Грамотрицательные аэробы: Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Serratia marcescens. Штаммы, продуцирующие расширенный спектр бета-лактамаз, всегда резистентны.
• Анаэробы: Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium perfringens.

Устойчивые виды:

• Грамположительные аэробы: Enterococcus spp., Listeria monocytogenes.
• Грамотрицательные аэробы: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia.
• Анаэробы: Clostridium difficile.
• Другие: Chlamydia spp., Chlamydophila spp., Mycoplasma spp., Legionella spp., Ureaplasma urealyticum.

Цефтриаксон имеет ограниченный спектр антибактериального действия и может быть непригодным в качестве единственного препарата для лечения некоторых видов инфекций, за исключением случаев, когда возбудитель уже подтвержден. При полимикробных инфекциях, когда предполагаемые возбудители включают микроорганизмы, устойчивые к цефтриаксону, необходимо рассмотреть возможность приема дополнительных антибиотиков.

Фармакокинетика

Фармакокинетика носит нелинейный характер. Основные фармакокинетические параметры, основанные на общих концентрациях препарата, кроме периода полувыведения, зависят от дозы и возрастают менее чем пропорционально ее увеличению. Нелинейность характерна для фармакокинетических параметров, зависящих от общей концентрации цефтриаксона (не только свободного) в плазме крови. Это объясняется насыщением связывания препарата с белками плазмы крови.

Всасывание

Максимальная концентрация в плазме после однократного внутримышечного введения 1 г препарата составляет около 81 мг/л и достигается в пределах 2–3 часов после введения. Биодоступность после внутримышечного введения составляет 100%.

Способ введения и доза цефтриаксона	Средняя максимальная концентрация в плазме крови
Однократная внутривенная инфузия 1 г	168,1 ± 28,2 мг/л через 30 минут
Однократная внутривенная инфузия 2 г	256,9 ± 16,8 мг/л
Внутривенное болюсное введение 500 мг	120 мг/л
Внутривенное болюсное введение 1 г	200 мг/л
Внутривенная инфузия 500 мг	80 мг/л
Внутривенная инфузия 1 г	150 мг/л
Внутривенная инфузия 2 г	250 мг/л

После внутримышечной инъекции значения средней максимальной концентрации действующего вещества в плазме крови примерно в два раза ниже, чем после внутривенного введения эквивалентной дозы препарата.

Площади под кривой «концентрация в плазме–время» после внутривенного и внутримышечного введения одинаковы. 

Распределение

Объем распределения равняется 7–12 л. После внутривенного применения цефтриаксон быстро проникает в интерстициальную жидкость, где бактерицидные концентрации в отношении чувствительных микроорганизмов сохраняются в течение 24 часов. После введения в дозе 1–2 г вещество хорошо проникает в ткани и жидкости организма. В течение более 24 часов его концентрации намного превышают минимальные подавляющие концентрации для большинства возбудителей инфекций более чем в 60 тканях и жидкостях (в том числе в легких, сердце, желчных путях, печени, среднем ухе и слизистой носа, костях, а также спинномозговой, плевральной и синовиальной жидкостях и секрете предстательной железы).

Проникновение в ткани

Проникновение в интерстициальную жидкость происходит быстро. Выведение из интерстициальной жидкости происходит несколько медленнее, чем из плазмы крови.

Цефтриаксон проникает через оболочки головного и спинного мозга (мозговые оболочки). Проникновение наиболее высоко при воспалении последних. Средняя максимальная концентрация в спинномозговой жидкости достигает 25% от концентрации в плазме крови у пациентов с бактериальным менингитом, и только 2% от концентрации в плазме крови у пациентов с невоспаленными мозговыми оболочками (без менингита). Максимальная концентрация в спинномозговой жидкости достигается через 4–6 часов после его внутривенного введения.

Высокие концентрации достигаются в желчи (печень, желчный пузырь).

Цефтриаксон проходит через плацентарный барьер. В малых концентрациях выделяется с грудным молоком (3–4% от концентрации в плазме крови у матери через 4–6 часов после введения).

Связывание с белками плазмы

Цефтриаксон обратимо связывается с альбумином. Доля связанного с белком плазмы крови вещества уменьшается с ростом его концентрации, так как связывание насыщаемо.

Общая концентрации ц.	Свободные фракции ц.
4–68 мкг/мл	4–5 %
94–188 мкг/мл	8 %
300 мг/л	15 %
653 мкг/мл	42 %

Метаболизм

Не подвергается системному метаболизму, а превращается в неактивные метаболиты под действием кишечной микрофлоры.

Выведение

Общий плазменный клиренс составляет 10–22 мл/мин. Почечный клиренс равняется 5–12 мл/мин. 50–60% цефтриаксона выводится в неизмененном виде почками, а 40–50% — в неизмененном виде с желчью и калом. Период полувыведения составляет у взрослых около 8 часов.

Дети

У новорожденных детей период полувыведения цефтриаксона увеличен по сравнению с другими возрастными группами. В первые 14 дней жизни концентрация свободного вещества в плазме крови может быть дополнительно повышена благодаря низкой клубочковой фильтрации и особенностям связывания препарата с белками плазмы крови. У пациентов детского возраста период полувыведения меньше, чем у новорожденных и взрослых.

Значения плазменного клиренса и объема распределения общего цефтриаксона выше у новорожденных, грудных детей и детей младше 12 лет по сравнению с таковым у взрослых.

Пожилой возраст

У пациентов старше 75 лет период полувыведения, в среднем, в два или три раза больше, чем у взрослых пациентов. Коррекции дозы препарата у пациентов ≥65 лет при условии отсутствия тяжелой почечной и печеночной недостаточности не требуется.

Нарушение функции почек или печени

У пациентов с легкой или умеренной почечной или печеночной недостаточностью фармакокинетика цефтриаксона изменяется незначительно. Даже у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью отмечается лишь небольшое увеличение периода полувыведения в плазме крови (менее чем в 2 раза). Умеренное увеличение периода полувыведения антибиотика при почечной недостаточности может объясняться компенсаторным повышением непочечного клиренса общего цефтриаксона в результате снижения связывания с белками.

У пациентов с печеночной недостаточностью период полувыведения не увеличивается в связи с компенсаторным повышением почечного клиренса. Причиной также служит увеличение концентрации свободного цефтриаксона в плазме крови, что способствует парадоксальному повышению общего клиренса препарата. Наряду с повышением общего клиренса также отмечается увеличение объема распределения.

Лекарственные формы

• Порошок для приготовления раствора а для внутривенного и внутримышечного введения (250 мг, 500 мг или 1000 мг);
• порошок для приготовления раствора для инфузий (2000 мг).

Показания к применению

Инфекционно-воспалительные заболеваний, вызванные чувствительными к цефтриаксону микроорганизмами, у взрослых и детей (в том числе у доношенных новорожденных от момента рождения):

• инфекции дыхательных путей, в том числе внебольничная и внутрибольничная пневмонии;
• инфекции ЛОР-органов (острый средний отит, синусит);
• инфекции органов брюшной полости (перитонит, инфекции желчных путей и желудочно-кишечного тракта);
• инфекции почек и мочевыводящих путей (включая осложненный пиелонефрит);
• инфекции костей и суставов;
• осложненные инфекции кожи и мягких тканей, раневые инфекции;
• инфекции половых органов, включая неосложненную гонорею, сифилис;
• бактериальный эндокардит;
• бактериальный менингит;
• бактериальный сепсис.

Цефтриаксон может применяться:

• для лечения обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у взрослых;
• для лечения диссеминированной болезни Лайма (на ранней (II) стадии и поздней (III) стадии) у взрослых и детей, в том числе новорожденных детей с 15 дня жизни;
• для предоперационной профилактики хирургических инфекций;
• для лечения инфекций у пациентов с ослабленным иммунитетом;
• при ведении пациентов с нейтропенией, сопровождающейся лихорадкой, предположительно вызванной бактериальной инфекцией;
• при лечении пациентов с бактериемией, которая развилась в связи или предположительно в связи с любой из перечисленных выше инфекций.

В случаях, когда возможный диапазон этиологических факторов не соответствует спектру действия препарата, его следует применять совместно с другими антибактериальными препаратами). Необходимо учитывать официальные руководства по надлежащему применению антибактериальных препаратов.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к цефтриаксону, цефалоспоринам или другим бета‑лактамным антибиотикам (пенициллины, монобактамы и карбапенемы), а также к любому из вспомогательных веществ препарата.

Для применения у новорожденных ≤28‑дневного возраста:

• недоношенность в возрасте до 41 недели включительно (суммарно гестационный и хронологический возраст);
• гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, желтуха или ацидоз (возможный риск развития билирубиновой энцефалопатии);
• лечение в/в растворами, содержащими кальций, включая парентеральное питание (риск осаждения цефтриаксона кальция).

С осторожностью

Выраженные нарушения функции почек. У больных с нарушенной функцией почек может потребовать коррекция режима дозирования с учетом значений КК. При тяжелой почечной и печеночной недостаточности рекомендуется проводить клинический мониторинг безопасности и эффективности.

Нетяжелые реакции гиперчувствительности к другим бета‑лактамным антибиотикам (пенициллины, монобактамы и карбапенемы) в анамнезе.

Заболевания ЖКТ в анамнезе, особенно колит.

Пациентам с недостаточным синтезом витамина К или дефицитом витамина К (например, хронические заболевания печени и недостаточное питание) может потребоваться мониторинг гематологических и коагуляционных параметров во время применения препарата.

При длительном лечении следует регулярно контролировать полный анализ крови.

При беременности

Цефтриаксон проникает через плацентарный барьер, обнаруживается в пуповинной крови, околоплодных водах и плаценте.

Безопасность применения при лечении инфекций при беременности у женщин не установлена. Доклинические исследования репродуктивности не выявили эмбриотоксического, фетотоксического, тератогенного действия или других неблагоприятных эффектов препарата на плодовитость самцов и самок, процесс родов, перинатальное или постнатальное развитие плода.

При беременности, особенно в первый триместр, следует назначать только по строгим показаниям, при условии, что предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

При грудном вскармливании

В малых концентрациях цефтриаксон попадает в грудное молоко. Маловероятно влияние лекарственного средства на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, при его применении матерью в терапевтических дозах. Тем не менее, нельзя исключить риск развития диареи, грибковых инфекций слизистых оболочек и реакций гиперчувствительности у ребенка.

Необходимо прекратить грудное вскармливание или воздержаться от терапии цефтриаксоном, принимая во внимание преимущества грудного вскармливания для ребенка и пользу терапии для матери.

Как принимать

Способ введения — внутривенно струйно и капельно, внутримышечно.

• Дозировка взрослым
• Дозировка детям

Особые случаи:

• При почечной недостаточности
• При менингите
• При болезни Лайма
• При остром среднем отите
• При гонорее
• При сифилисе
• При операциях

Введение препарата:

• Как приготовить раствор
• Внутривенные инъекции
• Инфузии (капельницы)
• Внутримышечные инъекции

Дозировка

Доза зависит от типа, локализации и тяжести инфекции, чувствительности возбудителя, от возраста пациента и состояния функций его печени и почек.

Образцы бактериологической культуры для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотику должны быть получены до начала терапии. Терапия может быть начата до того, как станут известны результаты тестирования на чувствительность, однако при получении результатов может потребоваться модификация лечения.

Взрослым

Суточная доза взрослым и детям старше 12 лет с массой тела не менее 50 кг — по 1–2 г один раз в сутки. При назначении препарата в дозе, превышающей 2 г/сутки, возможно введение препарата 2 раза в сутки (каждые 12 часов).

Максимальная суточная доза — 4 г (в тяжелых случаях или при инфекциях, возбудители которых обладают лишь умеренной чувствительностью к цефтриаксону).

Продолжительность лечения зависит от показаний и течения заболевания. Обычно курс лечения составляет 4–14 дней; при осложненных инфекциях может потребоваться более продолжительное введение.

Показание	Доза цефтриаксона (1 раз в сутки)
Негоспитальная пневмония. Обострение хронической обструктивной болезни легких. Интраабдоминальные инфекции. Осложненные инфекции мочевыводящих путей (в том числе пиелонефрит).	1-2 г
Госпитальная пневмония. Осложненные инфекции кожи и мягких тканей. Инфекции костей и суставов.	2 г
Пациентам с нейтропенией и лихорадкой, вызванной бактериальной инфекцией. Бактериальный эндокардит. Бактериальный менингит.	2-4 г

В особенно тяжелых случаях и при установленной бактериемии рассматриваются наиболее высокие дозы из рекомендованного диапазона.

Как и всегда при антибиотикотерапии, введение препарата следует продолжать пациентам еще в течение минимум 48–72 часов после нормализации температуры и подтверждения эрадикации возбудителя.

Детям

При назначении цефтриаксона один раз в сутки рекомендуется придерживаться следующих режимов дозирования:

• новорожденные (до 14 дней): 20–50 мг/кг массы тела один раз в сутки; суточная доза не должна превышать 50 мг/кг массы тела;
• новорожденные, грудные дети и дети младшего возраста (с 15 дней до 12 лет): 20–80 мг/кг массы тела один раз в сутки;
• при назначении дозы более чем 2 г в сутки рассматривается возможность применения препарата 2 раза в день;
• детям с массой тела свыше 50 кг назначают дозы для взрослых,
• максимальная доза – 4 г.

Показание	Доза цефтриаксона (1 раз в сутки)
Интраабдоминальная инфекция. Осложненные инфекции мочевыводящих путей (включая пиелонефрит). Негоспитальная пневмония. Госпитальная пневмония.	50-80 мг/кг массы тела
Осложненные инфекции кожи и мягких тканей. Инфекции костей и суставов. Пациентам с нейтропенией и лихорадкой, вызванной бактериальной инфекцией.	50-100 мг/кг
Бактериальный менингит	80-100 мг/кг
Бактериальный эндокардит	100 мг/кг

Недоношенным детям в возрасте до 41 недели включительно (суммарно гестационный и хронологический возраст) применение цефтриаксона противопоказано.

Как вводить. Грудным детям и детям в возрасте до 12 лет внутривенные дозы в 50 мг/кг или выше следует вводить капельно в течение не менее 30 минут. Новорожденным внутривенное введение следует проводить в течение 60 минут, чтобы снизить потенциальный риск развития билирубиновой энцефалопатии.

При почечной недостаточности

Нет необходимости корректировать дозу препарата, если нет нарушений функции печени и почек одновременно.

Суточная доза не должна превышать 2 г лишь в случаях почечной недостаточности с клиренсом креатинина менее 10 мл/мин. Цефтриаксон не выводится при гемодиализе или перитонеальном диализе, поэтому введение пациенту дополнительной дозы после окончания диализа не требуется.

При сочетании тяжелой почечной и печеночной недостаточности следует тщательно наблюдать за эффективностью и безопасностью применения препарата.

При менингите

При бактериальном менингите у грудных детей и детей младшего возраста лечение начинают с дозы 100 мг/кг один раз в сутки, но не более 4 г. После идентификации возбудителя и определения его чувствительности дозу можно соответственно уменьшить. Наилучшие результаты при менингококковом менингите достигались при продолжительности лечения в 4 дня, при менингите, вызванном гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae) — 6 дней, стрептококком пневмонии (Streptococcus pneumoniae) — 7 дней.

При болезни Лайма

Взрослым и детям 50 мг/кг один раз в сутки в течение 14–21 дня. Высшая суточная доза — 2 г.

Необходимо принимать во внимание национальные и местные руководства.

При отите

При лечении острого среднего отита у детей рекомендуется однократное внутримышечное введение в дозе 50 мг/кг, но не более 1 г.

Взрослым рекомендуется однократное внутримышечное введение в дозе 1–2 г. Согласно ограниченным данным, в тяжелых случаях или при неэффективности предыдущей терапии, цефтриаксон может быть эффективен при внутримышечном введении в дозе 1–2 г в сутки в течение 3 дней.

При гонорее

При гонококковой инфекции, вызванной пенициллиназообразующими и пенициллиназонеобразующими штаммами, — однократное внутримышечное введение 250 мг препарата взрослым пациентам и детям старше 12 лет с массой тела не менее 50 кг.

При сифилисе

Рекомендованные дозы взрослым 0,5 г или 1 г один раз в день увеличивают до 2 г один раз в день при нейросифилисе. Рекомендованные дозы детям 75-100 мг/кг массы тела один раз в сутки. Продолжительность лечения – 10-14 дней. Рекомендации по дозировке при сифилисе, в том числе при нейросифилисе, основаны на ограниченных данных.

После операций

Профилактическое предоперационное введение однократной дозы цефтриаксона может снизить частоту послеоперационных инфекций у пациентов, перенесших вагинальную или абдоминальную гистерэктомию, операцию аортокоронарного шунтирования, или с высоким риском инфицирования, перенесших операцию на желчевыводящих путях. При появлении признаков послеоперационной инфекции, следует получить образцы для культивирования для идентификации возбудителя(ей) и назначения соответствующей терапии.

В зависимости от степени инфекционного риска вводится 1–2 г препарата однократно за 30–90 минут до начала операции. Детям 50-80 мг/кг массы тела однократно. При операциях на толстой и прямой кишке хорошо зарекомендовало себя одновременное, но раздельное введение цефтриаксона и одного из 5‑нитроимидазолов, например, орнидазола.

Как разводить

Рекомендуется введение препарата сразу после приготовления раствора. Свежеприготовленные растворы сохраняют свою физическую и химическую стабильность в течение 6 часов при комнатной температуре (или в течение 24 часов при температуре 2-8 °C). В зависимости от концентрации и продолжительности хранения цвет растворов может варьировать от бледно-желтого до янтарного. Окраска раствора не влияет на эффективность или переносимость препарата.

Подходящие растворители:

• вода для инъекций,
• натрия хлорида раствор 0,9%,
• декстрозы раствора 5% или 10%,
• натрия хлорида раствор 0,45% + декстрозы раствор 2,5%
• 6% раствор декстрана в 5% растворе декстрозы (можно использовать только свежеприготовленный).

Растворы цефтриаксона нельзя смешивать в одном шприце или добавлять в растворы, содержащие другие противомикробные препараты или другие растворители, за исключением перечисленных, из‑за возможной несовместимости.

При приготовлении растворов цефтриаксона для внутривенного введения и их последующего разведения нельзя использовать растворители, содержащие кальций, такие как раствор Рингера или раствор Хартмана, из-за возможного образования преципитатов. Образование преципитатов кальциевых солей цефтриаксона может также происходить при внутривенном введении цефтриаксона и кальцийсодержащих растворов при использовании одного венозного доступа. Нельзя вводить препарат внутривенно одновременно с кальцийсодержащими растворами для внутривенного введения, в том числе с длительными инфузиями кальцийсодержащих растворов, например, при парентеральном питании с использованием Y‑коннектора. Для всех групп пациентов, кроме новорожденных, возможно последовательное внутривенное введение цефтриаксона и кальцийсодержащих растворов при тщательном промывании инфузионных систем между вливаниями совместимой жидкостью.

Внутривенно

• 500 мг или 1000 мг препарата растворить соответственно в 5 мл или 10 мл стерильной воды для инъекций.
• Концентрация для внутривенной инъекции: 100 мг/мл.
• Сделать инъекцию предпочтительно в крупную вену непосредственно или через катетер для внутривенной инфузии.
• Вводить внутривенно струйно медленно в течение 5 минут.

Капельница

• 2 г препарата растворить в 40 мл инфузионного раствора, не содержащего ионы кальция.
• Концентрация для внутривенной инфузии: 50 мг/мл.
• Инфузия должна длиться не менее 30 минут.

Внутривенные дозы 50 мг/кг или более у младенцев и детей до 12 лет следует вводить путем инфузии. У новорожденных продолжительность инфузии должна составлять более 60 минут, чтобы уменьшить потенциальный риск билирубиновой энцефалопатии.

Внутримышечно

Цефтриаксон следует вводить внутримышечно в случаях, когда ввести препарат внутривенно нет возможности или внутримышечный путь введения является предпочтительным для пациента.

• 500 мг или 1000 мг цефтриаксона растворить соответственно в 2 мл или 3,5 мл воды для инъекций.
• Для уменьшения боли препарат смешивают с 1% раствора лидокаина.
• Сделать инъекцию глубоко в достаточно большую мышцу (ягодицу).
• Рекомендуется вводить не более 1 г в одну и ту же мышцу. Если показанная доза превышает 1 г, ее следует распределить и ввести в виде нескольких инъекций

Внутримышечная инъекция без применения лидокаина болезненна.

Раствор, содержащий лидокаин, нельзя вводить внутривенно!

Побочное действие

Наиболее частыми нежелательными реакциями, зарегистрированными на фоне терапии цефтриаксоном в клинических исследованиях, являются эозинофилия, лейкопения, тромбоцитопения, диарея, сыпь и повышение активности печеночных ферментов.

Частота развития побочных эффектов приведена в следующей градации: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (по имеющимся данным определить частоту встречаемости не представляется возможным).

Инфекции

• Нечасто: микоз половых органов;
• редко: псевдомембранозный колит (в основном вызванный Clostridium difficile); 
• частота неизвестна: суперинфекция.

Кровь

• Часто: эозинофилия, лейкопения, тромбоцитопения;
• нечасто: гранулоцитопения, анемия, коагулопатия;
• частота неизвестна: гемолитическая анемия, сывороточная болезнь, агранулоцитоз.

Иммунитет

Частота неизвестна: реакции гиперчувствительности, анафилактический шок, анафилактические реакции, анафилактоидные реакции, реакция Яриша‑Герксгеймера.

Нервная система и органы чувств

• Нечасто: головокружение, головная боль;
• частота неизвестна: судороги, вестибулярное головокружение, атаксия, парестезии.

Пищеварение

• Часто: диарея, жидкий неоформленный стул;
• нечасто: тошнота, рвота, дисгевзия (расстройство вкуса), боль в желудке, метеоризм;
• частота неизвестна: панкреатит, стоматит, глоссит.

Печень

• Часто: повышение активности печеночных ферментов в сыворотке крови (ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза);
• частота неизвестна: ядерная желтуха, преципитация цефтриаксона кальциевой соли в желчном пузыре, ультразвуковые тени (у бессимптомных пациентов и пациентов с клинической картиной), указывающие на отложения в желчном пузыре.

Почки

• Редко: гематурия, глюкозурия;
• частота неизвестна: олигурия, преципитат в почках.

Кожа

• Часто: сыпь;
• нечасто: экзантема, аллергический дерматит, зуд;
• редко: крапивница;
• частота неизвестна: синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, мультиформная эритема, острый генерализованный экзантематозный пустулез.

Анализы

• Нечасто: повышение концентрации креатинина в сыворотке крови, увеличение уровня билирубина; увеличение уровня креатинина, эритроцитурия, протеинурия и наличие цилиндров в моче;
• частота неизвестна: ложноположительная реакция Кумбса, ложноположительный результат теста на галактоземию, ложноположительный результат теста на определение глюкозы в моче.

Местные реакции

Нечасто: флебит, боль и уплотнение в месте введения; редко: тромбофлебит.

Общее

• Нечасто: повышение температуры тела, потоотделение, недомогание;
• редко: озноб, отеки, бронхоспазм, учащенное сердцебиение.

Передозировка

Симптомы: тошнота, рвота и диарея.

Лечение симптоматическое. Специфического антидота нет. Гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны, так как не снижают сывороточную концентрацию цефтриаксона.

Взаимодействие

Лекарственные средства	Возможный эффект взаимодействия с цефтриаксоном
Цефалоспорины	Повышение уровня в плазме крови и токсичности
Препараты, снижающие агрегацию тромбоцитов (НПВС, салицилаты, сульфинпиразон)	Повышение риска кровотечения
Антикоагулянты, антагонисты витамина K	Усиление антикоагулянтного действия, повышение риска кровотечения
Хлорамфеникол	Антагонизм in vitro
Растворы с кальцием (Рингера, Хартмана)	Нельзя использовать вместе, возможно образование преципитатов
Бактериостатические антибиотики	Снижение бактерицидного эффекта ц.
Амсакрин, ванкомицин, флуконазол и аминогликозиды	Фармацевтическая несовместимость. Необходимо раздельное введение.
“Петлевые” диуретики  (фуросемид), аминогликозиды	Противоречивые данные о возможном повышении нефротоксичности. Необходимо контролировать функцию почек.
Гормональные контрацептивы	Снижение эффективности контрацептивов, рекомендуется использование дополнительных негормональных средств
Пробенецид	Не влияет на выведение ц.

Алкоголь

Употребление алкоголя после введения цефтриаксона не сопровождалось дисульфирамоподобной реакцией. Данный антибиотик не содержит N‑метилтиотетразольной группы, которая могла бы вызвать непереносимость этанола и кровоточивость, что присуще некоторым другим цефалоспоринам.

Тем не менее, следует воздержаться от употребления алкоголя во время лечения цефтриаксоном. Взаимодействие алкоголя с антибиотиками может усилить побочные эффекты и снизить эффективность лечения.

Сульбактам

Комбинация цефтриаксон+[сульбактам] активна в отношении всех микроорганизмов, чувствительных к цефтриаксону, и действует синергично, то есть оказывает более выраженное действие на чувствительные штаммы, чем один цефтриаксон.

Сульбактам — производное пенициллина, практически не обладает клинически значимой антибактериальной активностью, но взаимодействует с некоторыми пенициллинсвязывающими белками. Это вещество помогает предотвратить разрушение цефтриаксона бета-лактамазами, усиливая его антимикробное действие.

Особые указания

Аллергия

Поступали сообщения о серьезных и внезапных смертельных реакциях гиперчувствительности на цефтриаксон. В случае развития тяжелых реакций гиперчувствительности лечение антибиотиком следует немедленно прекратить и начать лечебные мероприятия. Перед началом лечения следует установить, имеются ли у пациента в анамнезе тяжелые реакции гиперчувствительности к цефалоспоринам или другим бета-лактамам С осторожностью следует применять цефтриаксон пациентам с нетяжелыми реакциями гиперчувствительности на другие бета-лактамные препараты в анамнезе. Были зарегистрированы сообщения о тяжелых кожных побочных реакциях (синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз), однако частота развития этих реакций неизвестна.

Анемия

Наблюдались случаи развития иммунологически опосредованной гемолитической анемии у пациентов на фоне лечения цефалоспоринами, включая цефтриаксон. Описаны тяжелые случаи гемолитической анемии у взрослых пациентов и детей, включая случаи с летальным исходом. Если у пациента на фоне лечения развивается анемия, следует оценить вероятность ее развития на фоне приема цефалоспоринового антибиотика и прекратить его введение до установления этиологии анемии.

Колит

Сообщалось об ассоциированном с антибактериальным средством колите и псевдомембранозном колите в случае применения почти всех антибактериальных средств, включая цефтриаксон. Тяжесть колита может варьировать от легкой степени до опасной для жизни. Поэтому важно учитывать этот диагноз у пациентов, у которых наблюдается диарея во время или после лечения. Следует рассмотреть вопрос о прекращении терапии цефтриаксоном и назначении специфического лечения Clostridium difficile. В данном случае не следует применять лекарственные средства, которые подавляют перистальтику. Как и в случае применения других антибактериальных средств на фоне лечения цефтриаксоном могут отмечаться суперинфекции, вызванные нечувствительными микроорганизмами.

Кальций

Были описаны случаи отложения нерастворимых солей цефтриаксона кальция в тканях легких и почках у недоношенных и доношенных новорожденных в возрасте менее 1 месяца, имевшие летальный исход. Исследования in vitro показали, что новорожденные имеют повышенный риск образования осадков по сравнению с пациентами других возрастных групп. В имеющихся научных данных нет сообщений о подтвержденных случаях образования внутрисосудистых осадков у пациентов, кроме новорожденных, получавших цефтриаксон и кальцийсодержащие растворы или любые другие содержащие кальций лекарственные средства.

Для пациентов любого возраста не следует использовать в качестве растворителей при разведении препарата для внутривенного введения кальцийсодержащие растворы (например, раствор Рингера и раствор Хартмана) или вводить одновременно с цефтриаксоном другие кальцийсодержащие растворы, даже при использовании разных венозных доступов и разных инфузионных систем.

Тем не менее, пациентам старше 28-дневного возраста цефтриаксон и кальцийсодержащие растворы можно вводить последовательно один за другим, если инфузионные системы имеют разные венозные доступы, или если инфузионные системы меняются или тщательно промываются между инфузиями с физиологическим солевым раствором, чтобы избежать образования осадка.

У пациентов, требующих длительной инфузии кальцийсодержащего парентерального питания, лечащим врачом должен быть рассмотрен вариант использования альтернативных антибактериальных средств, для которых вероятность выпадения осадка отсутствует. Если нет возможности отказа от использования антибиотика у пациента, требующего непрерывного питания, растворы парентерального питания и цефтриаксона можно вводить одновременно, но с помощью различных внутривенных систем в различные венозные доступы. Другой вариант: введение раствора парентерального питания приостановить на время введения антибактериального средства и тщательно промыть инфузионную систему между введениями двух растворов.

Панкреатит

У пациентов, получавших цефтриаксон, были зарегистрированы случаи панкреатита, возможно, вызванного непроходимостью желчных путей. У большинства пациентов присутствовали факторы риска билиарного стаза и билиарного сладжа, например, предшествующая основная терапия, тяжелое заболевание и полное парентеральное питание. Не следует исключать триггерный фактор или кофактор образования желчных преципитатов вследствие применения препарата.

Желчный пузырь

Если при ультразвуковом исследовании (эхографии) наблюдаются затемнения, следует оценить вероятность выпадения в осадок соли цефтриаксона кальция. Затемнения, ошибочно принимаемые за камни в желчном пузыре, обнаруживаются на эхограммах желчного пузыря чаще при применении доз цефтриаксона 1000 мг в сутки и более. Особую осторожность следует соблюдать при применении антибиотика в педиатрической практике. Такой преципитат исчезает после прекращения терапии. Преципитаты цефтриаксона кальция редко ассоциируются с симптомами. В симптоматических случаях рекомендуется проводить консервативное лечение и рассмотреть целесообразность отмены препарата на основании специальной оценки соотношения пользы и риска.

Камни в почках

Зарегистрированы случаи обратимого нефролитиаза, который исчезал после отмены цефтриаксона. В симптоматических случаях необходимо ультразвуковое исследование (эхография). Решение о применении антибиотика у пациентов с нефролитиазом или гиперкальциемией в анамнезе должно приниматься врачом на основании специальной оценки пользы и риска.

Известны случаи образования преципитатов в почках, преимущественно у детей старше 3 лет при больших суточных дозах препарата (≥80 мг/кг/сутки) или при кумулятивной дозе свыше 10 г и при наличии дополнительных факторов риска (ограниченное употребление жидкости, дегидратация, ограничение подвижности, постельный режим). Образование преципитатов может быть симптоматическим или бессимптомным, может привести к почечной недостаточности и анурии, и является обратимым после прекращения лечения.

Натрий

В 1 г цефтриаксона натриевой соли содержится 3,6 ммоль натрия, что должно быть принято во внимание пациентами, находящимися на диете с ограничением его потребления.

Билирубин

Исследования показали, что цефтриаксон, как и некоторые другие цефалоспорины, может вытеснять билирубин из связи с сывороточным альбумином. Применение вещества противопоказано у недоношенных и доношенных новорожденных из группы риска по развитию билирубиновой энцефалопатии.

Анализы

Влияние на лабораторные тесты. При лечении цефтриаксоном могут отмечаться ложноположительные результаты пробы Кумбса, пробы на галактоземию, определение глюкозы в моче неферментативным методом. Определение глюкозы в моче во время применения антибиотика должно проводиться ферментными методами. Цефтриаксон может вызывать недостоверное снижение показателей гликемии, полученных с помощью некоторых устройств мониторинга содержания глюкозы в крови (см. указания в руководстве по применению используемого устройства). При необходимости следует использовать альтернативные способы определения глюкозы в крови.

Лидокаин

Перед проведением внутримышечной инъекции цефтриаксона с использованием лидокаина необходимо исключить наличие противопоказаний к лидокаину, которые приведены в инструкции по медицинскому применению лидокаина. Растворы цефтриаксона, содержащие лидокаин, нельзя вводить внутривенно.

Длительное применение

Длительное применение препарата может привести к чрезмерному росту невосприимчивых организмов и организмов, изначально чувствительных к препарату. В случае возникновения суперинфекции следует принять соответствующие меры.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

Во время лечения могут возникать нежелательные эффекты (например, головокружение), которые могут влиять на способность управлять транспортом и другими механизмами. Пациентам следует проявлять осторожность при управлении транспортными средствами или другими механизмами.

Утилизация

Попадание лекарственных препаратов в окружающую среду должно быть сведено к минимуму. Не следует утилизировать препарат с помощью сточных вод или вместе с бытовыми отходами. Следует использовать установленные системы утилизации, если они доступны, и в соответствии с локальными требованиями.

• Иглы и шприцы нельзя использовать повторно;
• использованные иглы и шприцы помещают в защищенный от проколов контейнер (емкость);
• контейнер хранят в недоступном для детей месте.

Рецепт

Препарат отпускается в аптеках по рецепту.

Препараты и производители